《临床诊疗指南癫痫分册(2015修订版)》要点第一章概述第一节指南编写的背景制定指南的基础除循证医学的发展外,是在人类长期临床实践和大量病例积累及专家共识的基础上制定的。其目的是规范癫痫的诊断和治疗管
失眠症(insomnia)是一种最常见的睡眠障碍,又称为睡眠开始及睡眠维持障碍。主要是指患者正常的睡眠被扰乱,明显地影响白天的日常活动(疲劳、注意力下降、打盹等),同时客观检测(如多导睡眠图)发现异常表现。根据失眠时间的长短将失眠症分为短期性失眠和长期性失眠。中医学对该病证早有认识,《黄帝内经》中称其为“目不瞑”、“不得卧”、“不得眠”,并认为产生不寐的原因有三,一是由疼痛、咳喘、呕吐、腹满等其他病证所致;二是外来邪气直接客于脏腑所致;三是脏腑损伤,致使阴阳不和所致。至《难经· 第四十六难》开始正式使用“不寐”病名,并明确提出“老人血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩”是他们夜不得寐的主要原因。汉代张仲景在《金匮要略·血痹虚劳篇》中,用酸枣仁汤治疗虚劳虚烦不得眠,疗效肯定,至今仍为临床家所常用。明清时一些医学大家和重要著作如张景岳的《景岳全书》、戴元礼的《证治要诀》专列“不寐篇”,徐春甫的《古今医统大全》,李中梓的《医宗必读》,秦景明的《症脉因治》专列“不得卧篇”,对不寐的病因病机,临床证候和防治方法等进行了较为详细的论述。有些已达到较高的水平。失眠虽然不是一个危重病症,但长期失眠不仅会使人心情焦急忧虑,大脑的创造思维受到抑制,免疫功能降低,进而导致其他疾病发生,而且会影响青少年的生长发育和加快中老年人衰老的过程。西医治疗失眠症目前是以安定类药物配合情绪稳定剂及非药物治疗如心理治疗、睡眠卫生指导等,可取得一定的良好的疗效。但是所有安眠药连续应用都可产生耐受性和依赖性,且停药后极易产生反跳。肝肾功能不全者,哺乳妇女,孕妇更应慎用。中医治疗失眠已有几千年的历史,积累了丰富的经验,有着良好的疗效,配合西医治疗,更能减少西药的用量,减轻副作用,提高治疗效果。[中医病因病理]导致不寐发生的病因很多,主要是由七情所伤,亦可因思虑劳倦太过或暴受惊恐等引起。一、思虑太过,心脾两虚。思虑劳倦太过,伤及心脾,心主神明,心伤则血液耗损,血不养心则神不守舍;脾为后天之本,主运化水谷精微,脾伤则无以生化精微,精微不足无以滋养于心,更加重心神不安,而成失眠。二、情志不遂,肝郁化火。由于情志不遂,肝气郁结,久则化火,火性炎上,扰动心神,神不安而不寐。或由五志过极,心火素盛,热扰神明,心神扰动也可导致不寐。三、阴虚火旺,心肾不交。禀赋不足,素体虚弱,或房劳过度及久病之人,肾阴亏耗,阴虚火旺,心肾不交,水火不济,至使神志不宁而不寐。四、胃失和降,痰热内扰。饥饱无时,饮食不当,肠胃受伤,或痰湿宿食停滞中焦,传化失司,积为痰热,壅遏于中,均可导致胃气不和,扰动心神而卧不得安。即《素问. 逆调论》“胃不和则卧不安”之意。五、心虚胆怯,善惊易恐。心胆素虚或暴受惊骇,常因情绪紧张,善惊易恐而心神不宁,夜不得寐而多梦,梦中惊醒,如《杂病源流犀烛. 不寐多寐源流》所说:“有心胆惧怯,触事易惊,梦多不详,虚烦不寐者。”综上所述,不寐的原因很多,其病位主要在心、脑,与脾、肾、肝、胆紧密切相关。其病理变化,总的属于阳盛阴衰,阴阳失交。其病机主要为阴血不足,阴虚不受阳纳,或因邪扰,阳盛不得入于阴,均可导致阳盛阴衰,阴阳失交,神不归舍。因为血之生成,来源于脾之水谷精微之所化。血上奉于心,则心得其养;受藏于肝,则肝体柔和而魂得安藏;统摄于脾,则生化不息,调节有度;化而为精,下藏于肾,肾精上承于心,心气下交于肾,则阳与阴交,阴阳互相协调,神志安宁。所以因暴怒、思虑、忧郁、劳倦、邪热、痰火等伤及诸脏,精血内耗,彼此影响,每成顽疾。所以,不寐之证,以虚者为多。[鉴别诊断]与中医病证鉴别1、与脏躁相鉴别:不寐的难以入睡与脏躁严重者难以入睡相似。但不寐以彻夜难以入睡或自觉不能入睡为主症,心烦不安为兼症;脏燥以烦躁不安,哭笑无常为 主症。不寐因内伤阴血不足,脑海失养,阳盛阴衰,心肾不交所致;而脏躁多因抑郁,积久伤心,或产后亡血伤精,心脾阴亏,上扰心神所致。2、与烦躁相鉴别:二者均有烦躁和不寐的症状,多见于阴虚火旺证。但不寐系由心阴不足,阴虚内热,心神 为热所扰所致,以失眠为主,兼有心烦或虚烦不安;而烦躁多因邪热壅盛,炽伤心阴,四肢躁扰为主,兼有烦乱失眠。3、与停饮鉴别:不寐与痰饮中之停饮均可见难以入睡的症状。但不寐以难以入睡为主症,能平卧,临床以虚证多见,少见咳嗽吐痰,胸满疼痛。停饮系痰饮停于胸胁,脉络受阻,饮邪迫肺,肺气上逆,而致咳喘不得平卧,并非难以入睡之不寐。4、与胸痹鉴别:二者在心肾阴虚证时均会出现相类似的心烦不寐的症状。不寐以阴血不足,不能上养心脑,而致不寐为主症,心烦头晕为兼症;胸痹系气血瘀阻,胸阳不宣,心脑失养所致,胸闷痛,心悸盗汗为主症,心烦失眠为兼症。5、与百合病相鉴别:百合病临床也可表现为“欲卧不能卧”,但它以精神恍惚不定及口苦,尿黄,脉象微数为主要临床特征,且多由热病之后,余热未尽所致,其伴随症状亦有差异。[临床治疗]一、治疗总则:失眠症的治疗前首先要对患者进行全面评估和准确的诊断。治疗上最主要的应是消除导致失眠的各种因素,如消除心理紧张,改变睡眠环境,保持睡眠-觉醒规律等,较理想的是采用非药物及药物综合治疗。中医认为主要是由脏腑气血阴阳失调所致,故治疗原则应从本论治,安神定志是基本治法,在补虚泻实,调整脏腑气血阴阳的基础上给予安神定志之药剂。应用补益心脾,滋阴降火,交通心肾,疏肝养血,和胃化滞,配合养血安神,育阴益气安神,和中清火安神等法,使气血和调,阴阳平衡,脏腑功能得以恢复正常,神明安宁。不寐患者虚实夹杂者甚多,故应注意攻补兼施之法。临床上因精神刺激,情绪波动引起的失眠十分常见,精神治疗亦十分重要。二、分型论治1、肝郁化火:心烦不能不入睡,性情急燥易怒,胸闷胁痛,不思饮食,口渴喜饮,面红头痛,目赤口苦,便秘尿黄,舌红,苔黄,脉弦而数。(1)治法:清肝泻火,镇心安神(2)方剂:龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减(3)组成:龙胆草6g,柴胡6g,黄芩10g,木通10g,栀子10g,泽泻10g,车前子10g,当归10g,生地10g,龙骨(先煎)15g,牡蛎(先煎)15g。(4)备选方:当归龙荟丸(《丹溪心法》)。适用于肝胆实火不寐者。症见头晕目眩,甚至头痛欲裂,不寐欲狂,大便秘结者。当归30g,龙胆草15g,黄连30g,黄柏30g,黄芩30g,芦荟15g,大黄15g,木香5g,麝香1.5g上为末,炼蜜为丸。(5)加减:胸闷肋胀,肝气郁滞,善太息者加郁金10g,香附10g;头痛,面红、易怒加羚羊角6g,钩藤10g;神识昏蒙,加石菖蒲10g。(6)临证事宜:①本证所用药物多为寒凉之物,多碍脾胃,应注意调护脾胃。②肝火日盛,熬津耗气,日久则心气阴液暗耗,应注意顾护心气,滋养阴液。2、痰热内扰:睡眠不安,心烦懊恼,头重目眩,胸闷脘痞,口苦痰多,恶食嗳气,吞酸恶心,舌红苔黄腻,脉滑或滑数。(1)治法:清热化痰,和中安神(2)方剂:温胆汤(《备急千金要方》)加减(3)组成:法半夏10g,山栀10g,陈皮10g,茯苓10g,竹茹10g,黄连6g,枳实6g,远志6g,夜交藤30g,石菖蒲10g,甘草5g。(4)备选方:礞石滚痰丸(《养生主论》)加减。降火泻热,涤痰安神。适用于实痰老痰内扰,经久不寐,甚至彻夜不眠,大便秘结者,组成:青礞石10g,沉香5g,大黄10g,黄芩10g,朴硝5g,上为末,米糊为丸。(5)加减:若心悸动甚,惊惕不安,加珍珠母20g,朱砂0.5g以镇惊定志;痰食阻滞者,加神曲15g,莱菔子10g,山楂10g 清食导滞。(6)临证事宜:本证属痰热内扰,应以清心化痰为主,治标之药以重镇安神为宜,一般不选用五味子、酸枣仁,夜交藤之类养心安神之药物,因此类药具有酸收敛邪之功,不利于化痰清热。3、胃气不和:胸闷嗳气,脘腹不适而夜卧不宁,时有恶心呕吐,嗳气频频或腐臭,大便不爽而腹痛,舌苔黄腻或黄燥,脉象弦滑或滑数。(1)治法:消食导滞,和胃安神(2)方剂:保和丸(《丹溪心法》)和越鞠丸( )加减.(3)组成:香附10g,苍术10g,山栀子15g,连翘壳15g,陈皮10g,清半夏10,茯神15g,建曲12g,莱菔子15g,远志6g,合欢花10g。(4)备选方:枳实导滞丸()。适用于食积郁阻,蕴湿生热者。组成:大黄30g,枳实15g,神曲15g,茯苓9g,黄芩9g,黄连9g,白术9g,泽泻6g。(5)加减:食滞较甚者,加山楂10g,麦芽10g;脘腹胀满,加厚朴10g,枳壳10g,槟榔10g;食积化热,加大黄10g,枳实8g以泄火导滞;伴恶心呕吐加麦芽10g,竹茹15g和胃止呕。(6)临证事宜:本证为食滞痰浊壅塞,治疗重点在消食导滞以决渎壅塞和调和阴阳,故应慎食肥甘厚味以免助邪;因暴饮暴食所致者,控制饮食,对治疗尤有重要意义。4、阴虚火旺:心烦不寐,心悸不安,头晕耳鸣,健忘,颧红潮热,五心烦热,口干津少,舌质红而少苔,脉细数。(1)治法:滋阴降火,清心安神。(2)方剂:朱砂安神丸(《医学发明》)合黄连阿胶汤(《伤寒论》)(3)组成:黄连6g,阿胶(烊化)10g,白芍10g,黄芩10g,生地10g,当归10g,鸡子黄1枚,朱砂(冲)1g,酸枣仁15g,甘草6g。(4)备选方:六味地黄丸(《小儿药证直诀》)。应用于肝肾阴虚,心肝火旺扰动心神之不寐证。组成:熟地24g,山药12g,茯苓9g,丹皮9g,泽泻9g,山茱萸12g。(5)加减:若心悸心烦较甚,男子梦遗失精,可加肉桂6g 引火归源,加黄连10g泻火安神,使心肾相交;若虚阳浮越,眩晕、耳鸣,可加牡蛎20g、龟板15g、磁石10g等重镇潜阳;心火甚者,可加连翘15g;便秘口干,阴伤较甚者,加知母15g、何首乌15g、夜交藤20g。(6)临证事宜:本病重甚者可致火炽水亏,心肾不交,应以滋阴清热,交通心肾为重点。重镇安神之朱砂,只可暂用,不宜久服。本类方药宜文火久煎。5、心脾两虚:不易入睡,或睡中多梦易醒,醒后再难入睡,心悸健忘,头晕目眩,神疲乏力,面色少华,舌淡苔薄白,脉细弱。(1)治法:补益心脾,养心安神。(2)方剂:归脾汤(《济生方》)加减。(3)组成:党参15g,白术12g,黄芪30g,甘草10g,当归10g,远志6g,枣仁15g,茯神15g,龙眼肉10g,木香10g。(4)备选方:养心汤(《证治准绳》)。具有养心安神,益气健脾之功效。适用于心、脾两虚兼有痰湿者。组成:黄芪30g,茯苓15g,茯神15g,当归15g,川芎10g,炙甘草6g,半夏曲10g,柏子仁20g,远志8g,五味子10g,党参15g,肉桂10g。(5)加减:心悸,气虚无力,脉沉细无力者,应重用党参、黄芪;纳呆,便溏,苔厚腻,脾虚者湿者,重用白术加苍术10g,茯苓10g,以燥湿健脾。血虚甚者,加熟地15g,白芍10g,阿胶10g(烊化)以养血;夜寐不安较重者,加五味子15g、合欢花10g、酸枣仁20g、柏子仁10g以助养心安神。(6)临证事宜:本证重点在补益气血以养心神,若气血亏虚较甚者,可与八珍汤,人参养营汤等合用。脾虚健运能力差,运用补益药时应注意不要妨碍脾胃,应在处方中佐以少量醒脾运脾药如木香等。煎煮方药宜用文火久煎。6、心胆气虚:夜寐多梦易惊,心悸胆怯,遇事善惊,气短倦怠,舌淡苔白,脉弦细。(1)治法:益气镇静,安神定志。(2)方剂:安神定志丸(《医学心悟》)加减。(3)组成:人参10g,茯神15g,龙齿15g,石菖蒲10g,黄芪30g,白术10g,远志6g,甘草6g。(4)备选方:酸枣仁汤(《金匮要略》)。适用于血虚阳浮,虚烦虚劳不得眠者。组成:酸枣仁10g,知母10g,川芎10g,甘草10g,小麦15g,大枣6枚。琥珀多寐丸(《医统》):琥珀20g,党参15g,茯苓10g,远志8g,羚羊角6g,甘草6g。主治不寐症。(5)加减:惊惕不安,心悸较甚加石决明(先煎)15g,珍珠母(先煎)15g,龙骨(先煎)15g;心虚自汗加浮小麦10g,麻黄根10g;胆虚不疏土,胸闷善太息,纳呆腹胀者,加柴胡10g,陈皮10g,吴茱萸10g,山药10g,白术15g。(6)临证事宜:本证为心胆气虚,益气常须健脾,滋阴之药应慎用,以免滋腻碍脾。三、非药物治疗1、首先弄清失眠的病因,失眠的特点及规律,消除原因。2、睡眠卫生治疗:调整和改善睡眠环境,避免噪音,室内保持空气清新,光线暗,温湿度适宜,当引起失眠的其它因素已经消除后,改善环境更为重要。同时要纠正患者不良习惯,如白天打盹,长时间卧床不眠,睡前活动过度,烟酒及咖啡摄入过量,睡眠觉醒时间无规律等。3、心理治疗:消除病人对失眠的恐惧和焦虑,对治疗失眠十分重要。在解除了病人的焦虑,疑病和长期的思想负担后,在药物辅助下可取得良好疗效。4、限时睡眠:通过部分睡眠剥夺以加强睡眠的效率。此方法适用于睡眠效率低的失眠症患者。5、时相治疗:用于治疗睡眠时相延迟性的失眠,将患者每日睡眠的时间后移3小时,直至与正常就寝时间一致。6、放松练习,冥想及生物反馈:这类方法对入睡困难者有效。生物反馈有肌电图性生物反馈和感觉生物反馈两种形式,前者对伴焦虑的入睡困难疗效较好,而后者对焦虑的易醒者疗效最佳。7、刺激控制程序:患者根据下列原则进行自我控制,以便建立持久的睡眠/觉醒时相。(1)仅在有睡意时才卧床;(2)不在床上从事非睡眠活动,如看电视,阅读,进食等;(3)卧床后15分钟不能入睡时即起床,直到有睡意时再躺下;(4)早晨起床时间严格保持一致;(5)白天不打盹。最近的研究提示,长期规律的中等强度锻炼,每周进行四次30~40分钟的耐力训练,如快速行走,低压氧练习,可以明显改善老年人的睡眠指标和质量。[辨病论治]一、专病专方1、安神汤 组成:枣仁、柏子仁、朱茯苓各10g,夜交藤、合欢皮各20g,琥珀10g。心肝火旺加生地、黄连、山栀子、龙胆草;痰热内扰重用枣仁,加远志、陈皮、法半夏、枳实;心脾两虚加党参、白术、龙齿;心胆气虚加远志、党参、菖蒲、浮小麦;心肾不交加黄连、肉桂、夏枯草、法半夏。水煎服,日一剂,30日为1疗程。[张中英,自拟安神汤为主治疗失眠症36例. 湖南中医学院学报,1997,17(1):18-20]。2、定寐汤 组成:浮小麦、北秫米各60g,生龙骨、生牡蛎各45g(均先煎),丹参、大枣各30g,合欢皮20g,山茱萸15g,当归、五味子、炙甘草各12g;心烦耳鸣加黄连、肉桂、栀子,忧郁寡欢加绿萼梅、白芍,乏力汗出加黄芪、防风、白术,大便不畅、小便黄赤加大黄、知母、玄参、竹叶,痰多不易咯出加桔梗、百部、姜半夏、浙贝母,气滞纳呆加焦神曲、苏梗、香附,心悸胸闷加瓜蒌、薤白、郁金、苦参,日1剂,水煎服,治疗顽固性不寐,20日为1疗程。1~2个疗程治疗,结果:例数25例,痊愈20例,显效2例,有效1例,无效2例。[潘苏白定寐汤治疗顽固性不寐症25例. 新中医,1997,(12):31]。3、加味真武汤 组成:炮附子、白芍各9g,生姜15g,白术、茯苓各12g,生龙骨、生牡蛎各30g(均先煎),枣仁20g;情志不畅,脉弦加柴胡、香附,便秘加肉苁蓉,气虚加黄芪、党参,阴虚加龟板、鳖甲,日1剂,水煎服。治疗阳虚不寐30例结果:痊愈20例,显效,有效各3例。[张祥麟张文秀,真武汤加味治疗阳虚不寐30例临床观察 . 陕西中医学院学报,1998,(12):18~19]。4、加味柴胡疏肝散 组成:柴胡、香附各15g,白芍20g,川芎、枳壳各12g,甘草6g,血瘀加赤芍、丹参,肝火盛加菊花、栀子,痰湿盛加胆南星、石菖蒲,心神不安加炒枣仁、夜交藤、茯神,水煎服,日1剂治疗顽固性失眠。[董长华,加味柴胡疏肝散治疗顽固性失眠. 国医论坛,1993,(6):27]。5、大定风珠 组成:生龟板、生鳖甲、生牡蛎各30g,生白芍、生地黄各20g,麦门冬、麻仁(柏子仁)各15g,五味子、炙甘草各10g,水煎服,日1剂,分早晚两次服用。服前加热药液纳鸡子黄1枚搅匀,兑入阿胶(烊化)7.5g,温服。治疗中风后遗之不寐结果:例数36例,痊愈23例,显效27例,好转4例,无效2例,总有效率94.4%。[符世纯大定风珠治疗中风后遗不寐36例.中医函授通讯,1993,(5):43]。二、单味中药1、荷叶蒂:祛湿清暑,和血安神。用法:每次用荷叶蒂7枚煎水温服。适用于阴虚内伤所致之失眠[(中医单方应用大全,中国医学科技出版社.1998,8)]。2、回心草:镇静安神。方法:取回心草70g,胡椒35粒(捣碎),上药入鲜猪心中,炖3小时,连汤带猪心同服,每天3次,服10帖,症状消失。(翟占礼,云南中医学院,1982,(3):35)。3、落花生:润肺,和胃,安神。用法:鲜花去茎30,放入茶具,用开水冲泡,每晚睡前1小时服完,一般2小时可明显见效,(夏世连,四川中医,1990,(11):29)。[名医经验]1、言庚孚老中医治疗不寐,对于气阴两虚,夜寐不安型,治以和血通阳,补益心气,育养心神,宁神定志。药用当归身10g,柴丹参12g,白檀香5g,细砂仁3g,酸枣仁6g,炙远志6g,北五味5g,玉桔梗6g,煅牡蛎12g。对于胃强脾弱,彻夜不眠型,治以滋阴泻下,以脾约麻仁丸(即《伤寒记》之脾约丸),1天2次,每次15g,连服四天。对于阴虚火旺,神魂不宁型治以养血清热,安神定志。药用大生地10g,当归身10g,杭白芍10g,大川芎5g,川黄连3g,北五味3g。(言庚孚医疗经验集. 湖南科学技术出版社,1980,1)。2、吴少怀老中医认为不寐有虚实之分,症候也有不同,治疗应辨证求因,分别邪正虚实,立方用药因时,因人制宜。大抵虚证多由阴血不足,病在心脾肝肾,应补益气血,或滋阴降火;实证多因食滞,痰浊,重在胃腑,应消导和中,或清降痰火,但也有因肝火上炎,扰动心神者,应泻肝胆火。并且在治疗同时,适当加入引阳入阴为佐使的药物,可以提高疗效。对于思虑过度,心脾两虚,以黑归脾汤加减,治以补益心脾,佐以清肝药,用黄芪9g,茯苓9g,生白术9g,台参9g,当归9g,炒枣仁9g,制远志4.5g,龙眼肉6g,木香4.5g,炙甘草3g,炒山栀4.5g,丹皮3g。对于肝郁胆热,痰火扰神型,以龙牡温胆汤加减,治以凉肝泻火,降逆安神,药用:生龙齿9g,生牡蛎9g,清半夏9g,陈皮4.5g,茯苓9g,竹茹9g,炒枳实 4.5g ,龙胆草4.5g,炒山栀4.5g,菊花9g,生甘草3g。对肝肾阴虚,肝胃不调型,以大补阴丹和封髓丹加减,治以滋肾养肝,调胃和脾。药用炙龟板9g,生地黄9g,炒知母4.5g,黄柏4.5g,砂仁 4.5g,香附4.5g,丹皮4.5g,制首乌9g,生甘草4.5g。(吴少怀医案,山东科学技术出版社,1983,4)。3、夏济华用赫石龙枣汤治疗肝胃阴虚,肝阳上亢型失眠。方用生赭石15~30g,生龙骨、生牡蛎各15g,白芍12g,菊花10g,枣仁15g,当归10g,远志10g,山茱萸12g,茯神10g,朱砂2g。可起滋补肝肾,清热镇潜安神之效。(神经精神疾病古今效方,科学出版社,1998,8)。4、余克涌对于失眠、证属心阴不足者,给予夜合汤治之,方用夜交藤、合欢皮、桑椹子、徐长卿各30g,丹参15g,五味子4g,甘草3g,可起滋阴清热,养心安神之功。(神经精神疾病古今效方,科学出版社,1998,8)。5、张广修对顽固性失眠,证属三焦失和,心肾不交者,以和中交泰汤主之。主用制肉桂、焦白术、炒枣仁、夜交藤各15~30g,枸杞子、制香附、佛手、茯神各12g,黄连、肉桂各2~5g,生甘草3g,本方具交通心肾,交敛魂肝,健脾和中,调畅阴阳之力。(张广修和中交泰汤治疗顽固性失眠54例.湖北中医杂志,1992,167:17)。[其它疗法]一、针灸推拿(一)体针1、主穴:内关,神门,安眠,足三里,后溪等。配穴:风池,百会,丝竹空,中脘,脾俞,肺俞,三阴交,心俞,肾俞,关元,气海,行间,命门等。上述穴位每次选2~5个,隔日交替使用,轻刺激,得气后留针10~15分钟左右,其间每隔5分钟行针一次。艾灸法:可选择上述相同穴位。用点燃的艾条熏灸,每穴10~15分钟,每晚临睡前用。2、针刺配合贴敷先针百会(快速左右捻转法),进针后再针四神聪(提插法),均向前横刺,进针1寸,行针2分钟,行针间隔2分钟,共3次。均带针48小时。穴位贴敷:取穴涌泉(双侧),用药粉(珍珠、朱砂、大黄、五味子),适量混匀3g,加鲜竹沥汁,调糊分两等份,穴位贴敷,每晚睡前1次,9日为1疗程。(二)背俞穴挑治治疗顽固性失眠取穴:心俞,脾俞,肾俞;肝气不舒加肝俞(均双)。常规消毒后,用三棱针刺至皮下组织,连续挑动组织纤维,并挑掉数根,挤出少量乳白色浆液。用干棉球压迫,纱布固定。每次取一侧,双侧交替使用。每周1次,3次为1疗程,每个疗程间隔2周。(三)耳针与耳穴压丸疗法主穴选心、肾、神门、皮质下、脑等,配穴根据证候类型的不同加以选择,如胃气不和加胃,肝气郁结加肝、胆,痰热加胆、肺,心脾不足加脾等。对属实证者,手法宜重,类似泻法;对属虚证者,手法宜轻,类似补法。亦可在上述穴位压丸,如王不留行籽等,用胶固定,由医生或患者自己随时或定时按压,同样能起到刺激穴位,促进睡眠的效果。(四)推拿疗法从印堂至上星按摩10次;点按攒竹、鱼腰、太阳、四白、迎香、安眠,约10分钟;两手大鱼际分抹前额3分钟,轻抹眼球2分钟;先局部后整块揉按头两侧足少阳胆经区,持续3分钟。足底按摩:轻揉全足,擦抹数遍,约3分钟。重点按揉肾上腺,肾,输尿管,膀胱,垂体,头部,甲状腺,肝等反应区10分钟;强刺激痛点,硬结等反应点5分钟。并点按神门,内关,足三里,三阴交,心俞,脾俞,约5分钟,10日为1疗程,疗程间隔3日。二、饮食疗法能够治疗或改善失眠症状的食物很多,其中有些既是食品,又是药品,如桂圆、大枣、蜂蜜、山药、酸枣仁、核桃、黑芝麻、莲子、枸杞子、栀子、决明子、桑椹、百合、芡实、牡蛎、麦芽、麦门冬、茯苓等。均可根据不寐者的症状和全身情况单味或配合其他食物,经过煮熬加工作为食品或药膳服食。但需坚持一段较长时间,最少一月以上。举例如下:1、龙眼莲子羹[中华临床药膳食疗学(下同)]原料:龙眼肉20g,莲子20g,百合20g,冰糖20g。做法:先用开水浸泡莲子,脱去薄皮,百合洗净,开水浸泡,将龙眼肉(去核),莲子,百合,冰糖,放入大碗中,加足水,上甑蒸透,即可食用。功能:补益心脾。此羹用于心脾两虚者。2、猪心夹砂肉原料:猪心(不落水)一个,炒枣仁10g,朱砂3g,葱,姜,食盐,味精适量。做法:猪心不洗 ,最好刚从宰杀的生猪胸腔取出,开一口,直达心室,将炒枣仁、朱砂用清洁纱布包裹,塞入猪心室内,撒上葱姜,入大蒸钵内,大火猛蒸2小时,猪心粑透,入盐用味精,弃去纱布里的炒枣仁及朱砂,只食猪心即可。功能:养心安神。用于治疗心胆气虚者。3、枣竹灯心粥原料:枣仁20g,玉竹20g,灯心草6g,糯米200g。做法:先将枣仁、玉竹、灯心草用清洁纱布包扎,放入锅中,与糯米同煮成粥,捞出纱布包,即可食粥。功能:养阴清火,安神镇静,和中除烦。4、神曲茶原料:神曲10g,红茶末5g做法:神曲切成粗末,锅中微炒,勿焦,与红茶末混合,沸水浸泡10分钟,即可饮用,随饮随冲,味淡为止。功能:消滞和中,开胃健脾。此为消食化气茶,用于治疗食积不化而失眠者。5、竹沥贝蔻饮原料:新鲜苦竹三尺长者十条根,白豆蔻3g,川贝母20g,冰糖20g。做法:将新鲜苦竹放在灶火上燃烧,须将燃烧部位抬高,竹沥始能顺着竹节下流,瓶接备用,再将白豆蔻,川贝母,冰糖煎水,滴入竹沥十来滴,候凉饮用。若预置在冰箱中冷服效果更佳。功能:清热化痰,健脾理气。适用于痰热内扰型。[调摄护理]一、劝导病人养成良好的生活规律,定时起居,养成好的睡眠习惯。二、应注意居住环境的安静,设法避免和消除周围的噪音,卧室要光线暗淡舒适,避免强光,睡前不宜听娱乐音乐时间过长,以免引起兴奋而难以入睡。三、要注意精神方面的调摄,保持心情舒畅,消除顾虑;避免脑力劳动过度,精神紧张,保持良好的精神状态。四、饮食上应注意晚餐不宜过饱,少食油煎厚味及不易消化之食物。心脾两虚者宜食当归羊肉汤,阴虚火旺者宜食较多的蔬菜瓜果,忌油煎,火烤食品。睡前忌喝浓茶,咖啡及吸烟。五、加强体育煅炼,增强体质,促进形神健康。[现代研究]一、病因病机研究詹国勇在对顽固性失眠的治疗研究后,认为失眠之因有虚有实,而在顽固性失眠中,以瘀最为多见,所谓“顽疾多瘀血”,且久病必虚,而致虚实夹杂,缠绵难愈故运用常法常多无效,使用活血化瘀法则常能奏效,可予血瘀逐瘀汤治疗,使瘀血去而气机调,阳能入阴而安寐,与近年来临床报道活血化瘀药具有镇静安神的作用是吻合的。[詹国勇,血瘀逐瘀汤加减治疗顽固性失眠31例疗效观察,新中医,1996(8):32~33]。二、临床研究李荣亨等治疗失眠症患者71例,使用复方酸枣仁安神胶囊(每粒重0.5g,相当于生药5g,)1~2粒;对照I组31例,用朱砂安神丸10g;对照Ⅱ组32例,用安眠酮(每片0.1g)1~2片,均于睡前半小时口服。结果,3组分别显效(睡眠显著改善,连续3夜睡眠时间延长>2小时,症状消失或减轻)33、6、11例,有效26、8、14例,无效12、7、7例,总有效率分别为83%,45.2%,78.2%。治疗组疗效优于对照Ⅰ组(P0.05。服2粒者疗效优于1粒者(P
失眠是一种持续相当时间的睡眠质和或量令人不满意的状况。各个年龄层次的人都有可能失眠,而以中青年和老年人失眠最为严重,因为中青年人各种压力最大,首先是心理压力很重,社会竞争激烈,生活节奏加快,以及工作或生活中所遇到的各种不顺心的事或看不贯的事,都有可能导致失眠。而导致老年人的失眠的原因不同与中青年人,退休后,原先的生活节奏发作了改变,地位也有很大的改变,或与家人对某些事的看法或处理方式不一等等,如果不能应尽快适应并形成新的生活模式,调整好心态,就可能因此而引起精神与心理方面的某些障碍,导致失眠,另外,或伴有高血压、脑梗塞、脑出血、冠心病等心脑血管疾病、呼吸系统疾病,大便不通畅等消化系统疾病,以及其他退行性颈椎病、脊椎病、类风湿性关节炎、肢体麻木、震颤麻痹等疾病,可因为疾病本身或伴有症状而影响睡眠,或加重了失眠。失眠使人精力不足,精神萎靡,注意力不集中,情绪低沉,并影响到人的学习和工作。长期失眠使人感受能力降低,记忆力减退,思维的灵活性降低。失眠对人的心理影响程度取决于失眠患者的心理状态和对失眠的认识态度。有人虽然患有严重的失眠,但精神状态很正常,白天该干啥就干啥,有的人即使偶尔失眠,却可导致头昏脑胀,精神萎靡,无精打采。引起失眠原因有多种,常见的:1.心理因素:它可以占到失眠患者的60-80%。生活和工作中的各种不愉快事件都可以造成焦虑、抑郁、紧张时出现失眠。另外失眠症患者常常对健康要求过高,过分关注,或做事过于认真。心理因素又可以引起失眠,反过来,失眠又能影响到人的心理。2.在心理因素中还有一些心理误区值得注意:首先是害怕心理,许多慢性失眠患者都有这种感觉,晚上即将要睡觉或晚上一上床就总担心今天是否能睡好,或是想尽力让自己很快入睡,但事与愿违,越想睡越不入睡,越不入睡越着急,如此形成恶性循环,一夜折腾,瞪眼到天亮。 3.环境因素:环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境。4.睡眠节律的改变:夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化。5.生理因素:饥饿、疲劳、兴奋、紧张等。6.药物和食物因素:酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状;7.精神因素:各类精神疾病大多伴有睡眠障碍,失眠可以是精神症状的一部分。8.各种躯体疾病。如心脑血管疾病、呼吸系统疾病,消化系统疾病等等。失眠的表现入睡困难、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感到疲劳或缺乏清醒感、白天困倦思睡等。在失眠者中,以入睡困难最多见,其次是睡眠浅和早醒,有些表现为睡眠感觉缺乏,通常以上情况并存。对失眠产生越来越多的恐惧和害怕,以及对失眠所致后果的过分担心,使者常常陷入一种恶性循环,久治不愈。睡眠时,紧张、焦虑、担心更加明显,清晨感到身心憔悴、疲乏无力。常常试图以服药来对付自己的紧张情绪。服药剂量越来越大、服药种类越来越多,疗效越来越差,信心则越来越小。或服用药物治疗时,某天出现胃稍有不适、食欲不好、口干口苦等症状,就感到害怕、恐惧或担心药物的不良反应等等,一旦形成恶性循环,失眠问题更加突出。长期使用镇静催眠药,可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳等。失眠的治疗1. 首先,不要紧张。失眠是可以治疗的,不要灰心,要有信心。2. 尽可能地弄清楚导致失眠的原因、特点和规律,调整和改善睡眠的环境,培养良好的生活习惯。3. 心理支持:要妥善处理生活和工作中的矛盾,理解睡眠是一种自然地生理过程,消除对失眠的焦虑和恐惧。4. 目前心理或精神因素失眠的原因之一,如:入睡是否困难?是否多梦?是否睡眠浅、一有动静就醒?是否一到睡眠时就害怕失眠?是否总担心什么事?是否做什么事都追求完美?是否经常感到心烦?是否易激动或紧张?爱想事或琢磨事?是否情绪低落?是否兴趣降低?是否有恐惧或害怕感?是否易受惊吓?是否有委屈感或想哭?记忆力是否减退?注意力是否不易集中?如果有其中一些症状,那么您可能具有一些焦虑或抑郁的症状,处于焦虑和抑郁状态,不用害怕,并不是说您患有抑郁症或焦虑症,而是处于这么个状态。自己要调整好自己心态,学会放松,当然,说起容易,做起难,自己要有信心, 告诉患者这点非常重要,甚至比服用药物治疗更重要。5. 行为治疗:生物反馈、自我催眠等治疗方法可以改善睡眠前的紧张状态。6. 药物治疗:对不能自己调整好自己心态或心情的失眠。可以药物治疗。7. 中药治疗:可以通过中医辨证服用中药治疗,可以是中成药或汤药,本人认为,最好是中药汤药的效果好,因为中医诊断需要望、闻、问、切(即中医辨证),根据不同的症候来开处方的,并需要根据症候变化随时调整用药,而中成药的处分是固定的,不能因为不能根据症候变化随时调整用药,当然了,有些失眠服用中成药也可能有效,因人而异。如果不想自己煎药,目前可以服用中药颗粒剂,就像感冒冲剂一样用开水冲服即可,效果与与自己煎的中药效果差不多,但价格较高。8. 催眠药物:本人认为,如果中药治疗不能完全控制住或效果不明显的,可以服用催眠药物。催眠药物可以作为辅助治疗手段,但应该避免药物依赖的形成。一般选择半衰期短、副作用和依赖性较少的抗焦虑和镇静催眠药物。睡前服用,疗程1-2周 为宜。对继发性失眠者以治疗原发性疾病为主,镇静催眠药物为辅。9. 抗焦虑抑郁的药物治疗:如果中药治疗不能完全控制住或效果不明显的,或需要长期服用催眠药物的人,或伴有焦虑抑郁症状和体征的人,可以服用抗焦虑抑郁的药物治疗。可能有人对抗焦虑抑郁的药物有较多的担心,害怕药物有成瘾性,需要长期服用,或损害肝肾功能。是药有三分毒,如果真患病,那么需要服用药物时,也应该服用药物治疗,药物可能有不良反应,但并不是人人服用药物,都会有不良反应,损害肝肾功能,应该具体问题具体分析,大部分人服用药物是起到治疗效果,而不要出现不良反应,损害肝肾功能,因人而异,如果出现不良反应,可以马上停药,停药后不良反应会消失的,不要紧张或害怕。抗焦虑和抑郁的药物起效都很慢,一般没有药物依赖性,需要二周到四周才开始起效,需要服用时间较长,当症状完全消失,还需要维持一段时间,然后逐渐、缓慢地减药,最后完全停药,不要马上停药。
一、抽动症与环境有一定关系目前对抽动症发病的原因与机理尚不十分清楚,但是遗传和环境影响抽动症的发病得到多数学者的认可。如,怀孕分娩时的影响:母孕期高热、难产,新生儿窒息,剖宫产等;感染因素:患儿上呼吸道感染,扁桃体炎、腮腺炎、鼻炎、咽炎、水痘、各型脑炎、病毒性肝炎等;精神因素:惊吓、情绪激动、忧伤、看惊险电视及刺激性的动画片,过多玩游戏、手机、电脑等;家庭因素:父母关系紧张、离异、训斥或打骂孩子等。二、合理调护有利于抽动症的治疗1. 和谐的家庭氛围十分重要 家庭是孩子生活与成长的主要场所,保证和谐的家庭氛围十分重要。为子女成长创造良好的环境是每位家长的心愿与责任,家有抽动症患儿的家长,更应该重视构建和谐的家庭氛围,家长的言行要为子女树立榜样,对子女的教育、管理要合理、到位。子女的言语、行为受家长影响十分明显。在对子女的要求、管理父母,父母之间要保持一致,事先约定在出现不同意见时,不要在子女的面前争执,可以背后协商,不让子女有为难或者有选择的接受,特别不要出现家长双方对子女要求宽松不一的场面。2. 对患儿的理解、尊重以及要求的合理满足家长首先要理解患儿的病痛,抽动症无力发生了什么样的症状,都是疾病的表现,不是孩子故意为之。因此,对患儿出现抽动症症状时不能斥责,或者强行制止,也不能卑视。就像我们患了感冒会流鼻涕、打喷嚏、发烧一样,哪位家长会说不让孩子打喷嚏、流鼻涕?因为任何一位家长自己也做不到。所以,不能强求患儿自己刻意去控制症状。 现在一个孩子面对六个长辈的家庭十分多见,还常见祖父母、外祖父母照顾患儿生活、上学、就医的情形,因而,常常有多人陪同一个孩子就诊的场面。这样的家庭环境,难免产生对患儿的溺爱、娇生惯养,对孩子的心理发育与健康成长十分不利。对孩子的合理要求应该根据家庭的能力、条件适当满足;不能满足的应该说明理由,加以引导,获得孩子的理解。 建立家庭成员平等的家庭氛围,有利于孩子的健康成长。3. 养成良好的睡眠习惯 睡眠是孩子生长发育的重要条件,为子女养成良好的作息习惯是每一位家长都要认真去做,并且要做好的职责。晚餐不要过饱,食物要易消化,睡前情绪要稳定,讲究个人卫生,并且不要开灯睡觉。4. 适宜的运动运动对儿童的成长发育而言不可或缺。研究认为,儿童早期(低于5岁)的锻炼有助于提高其运动技能、促进身体发育以及提高社交能力等。加拿大儿科协会发布的一份健康指南说,从幼童时期开始,家长就需要有意识地减少他们在家里单纯坐的时间,而要增加他们身体运动的时间。因此,加拿大儿科协会建议,家长应有意识地增加孩子运动时间。1至4岁幼童每天至少应有3小时运动,包括在地板上爬行等玩耍活动。4岁以上儿童每天至少应有1个小时的中等以上强度运动。5. 健康饮食健康饮食是健康身体的基本保障,饮食多样化为基本要求,以清淡而富有营养(高维生素、高蛋白、适当热量、脂肪、矿物质)为第一目标。减少或者避免饮用碳酸饮料、尽量不吃或者少吃洋快餐、少吃肉类,适当增加鱼、蛋、奶的摄入量,既要保证孩子健康发育的营养需求,又必须注意不会使孩子营养过剩,发生肥胖。 还要做到不偏食,偏食就有了选择,对孩子的身体与心理发育都是不利的。6. 控制看电视、利用电脑、手机玩游戏 电视、电脑、手机是现代社会获取信息、知识与交流的基本能力与不可或缺的手段,合理使用对促智、增长知识十分必要。然而,过度沉溺,可能会适得其反,成为诱发或者家长抽动症甚至多动症的诱因。据韩国《朝鲜日报》报道,韩国电子通信研究院公布的最新研究显示,青少年使用手机的时间越长,发生“注意力缺陷多动障碍”(亦称儿童多动症)的可能性越高。因此,应该避免过多或者长时间的沉溺于玩游戏、手机、电脑。部分抽动症的患儿常常伴有多动症,就更应该注意了。7. 与班主任、任课教师适时沟通,取得理解、获得帮助 幼儿园、学校是婴幼儿白天生活与学习的地方,患儿的抽动症状可能会影响幼儿园、学校的课堂秩序,因此,家长应该与教师、班主任适时沟通,介绍患儿的病情,获得理解与帮助,并避免被歧视,有助于病情尽快康复。8.减少感冒等感染的机会 感染因素是诱发或者加重抽动症症状发作的常见原因,因此,养成健康的生活方式,避免不良因素的影响,合理运动、饮食、睡眠,增强孩子的抵抗力,减少感染的机会,就会减少对抽动症的发作。
脑梗死多数属于中医中风病范畴。还常见于眩晕、风眩、风痱、风懿等病证。一、脑梗塞的分类与临床分型(一)脑梗塞的分类 常见的脑梗塞包括:动脉硬化血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞、腔隙性脑梗塞和多发性脑梗塞以及出血性梗死。(二)脑梗塞的临床分型 2005版《中国脑血管病防治指南》提出:由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别,这就要求在急性期,尤其是超早期(3~6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)不依赖影像学结果,常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型标准:1、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(POCI):表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LACI):表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。二、中医辨证论治(一)一般治疗 根据病情给予适当时间的卧床休息;保持呼吸道通畅,痰涎壅盛者应吸痰,呼吸道阻塞出现呼吸困难时应行气管切开,以免引起窒息;出现吞咽困难或中脏腑昏迷者,视病情可给予鼻饲流质及药物;尿潴留或尿失禁时,宜留置尿管,并用1/5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱,每日2次;保持大便通畅。(二)辨证论治 临床以分期为纲,分证为目。以分期、分证综合治疗为基本思路。分期主要根据发病时间与病情轻重。分证则以虚实为纲,邪气盛为实,精气不足属虚;邪实主要责之肝胃,正虚主要在脾肾。脑梗死急性期标实症状突出,急则治其标,治疗当以祛邪为主,常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”,醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期,多为虚实夹杂,邪实未清而正虚已现,治宜扶正祛邪,常用育阴熄风、益气活血等法。(三)证治分类1、痰热内闭心窍证 脑梗死神昏、昏愦,鼻鼾痰鸣,项强身热,躁扰不宁,或频繁抽搐。舌质红绛,舌苔褐黄干腻,脉弦滑数。治法:清热化痰,醒神开窍。常用方剂:菖蒲郁金汤加减,配合安宫牛黄丸、紫雪丹。(鼻饲)基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、黄芩15g、天竺黄12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、远志6g、姜竹茹12g、人工牛黄粉(冲)2g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。肢体强痉抽搐加全蝎9g、地龙12g;发热加金银花30g;便秘加大黄9g。可以配合醒脑静注射液静脉滴注。2、风火上扰清窍证 神识恍惚,迷蒙,半身不遂。平素多有眩晕、麻木之症,情志相激病势突变,肢体强痉拘急,便干便秘,舌质红绛、舌苔黄腻而干,脉弦滑大数。治法:清肝泻火,熄风镇痉,开窍醒神。常用方剂:羚角钩藤汤,镇肝熄风汤。基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、栀子15g、地龙12g、丹皮12g、大黄6g、郁金15g、石菖蒲12g、怀牛膝18g、珍珠粉(冲)3g。水煎取400ml,口服或鼻饲,每日2-3次。痰鸣加天竺黄12g、鲜竹沥30ml;呕吐加黄连6g、竹茹15g;发热加金银花30g、黄芩15g。可以配合醒脑静注射液等静脉滴注。3、痰湿蒙塞心窍证 脑梗死神昏,半身不遂。肢体松懈瘫软不温,甚则四肢逆冷,面白唇暗,痰涎壅盛。舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。治法:温阳益气,涤痰开窍醒神,佐以活血通脉。常用方剂:涤痰汤、参附汤。基本处方:半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、白术30g、人参12g、茯苓18g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。肢体松懈瘫软加巴戟天18g、杜仲18g、淫羊藿15g;四肢厥冷加细辛6g、熟附子12g。可以鼻饲苏合香丸。4、元气败脱,心神散乱证 突然神昏,昏愦,肢体瘫软。手撒肢冷,汗多,重则周身湿冷,二便自遗。舌瘦,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓、沉微。治法:益气固脱、回阳救逆。常用方剂:参附汤,生脉散、独参汤。常用药物:人参12g、附子9g、麦冬30g、五味子12g、山茱萸30g、龙骨30g、牡蛎30g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。益气固脱:吉林参、五味子、麦冬、生龙齿。回阳救逆:熟附子。本型多为危重症候,多以静脉推注或静脉滴注,常用参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、人参注射液等救治。5、肝阳暴亢,风火上扰证 脑梗死后症见眩晕头痛,面热耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干。舌质红或红绛,舌苔薄黄, 脉弦有力。治法:清热泻火,平肝熄风,佐以活血通络。常用方剂:羚角钩藤汤或镇肝熄风汤等。基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、栀子12g、菊花20g、白芍30g,丹皮10g、地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹沥90ml(分3次兑入)。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。头痛、呕吐可用石决明30g,加龙胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g;咳嗽痰多加天竺黄12g;发热者加青蒿30g、黄芩15g。6、风痰瘀血,痹阻脉络证 脑梗死后症见头晕目眩。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉滑。治法:熄风涤痰,活血通络。常用方剂:半夏白术天麻汤合桃红四物汤等。基本处方:天麻15g、白术30g、半夏9g、天南星6g、丹参20g、当归12g、桃仁12g、红花9g、桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。肢体拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g;言謇语涩或失语加石菖蒲12g、郁金12g;气虚加党参30g、黄芪30g。可以选用三七制剂等口服或静脉注射。7、痰热腑实,风痰上扰证 脑梗死后症见腹胀便秘,头晕目眩,咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑。治法:通腑泻热,涤痰醒神,熄风通络。常用方剂:大黄栝楼汤加减。基本处方:大黄9g、芒硝6g、栝楼30g、羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、地龙12g、天竺黄12g、鲜竹沥(兑)60ml、竹茹18g、胆南星6g。水煎取400ml,分2次温服,直至大便通畅,舌苔变薄;同时注意防止伤阴。便干舌燥,加生地、玄参;腹胀甚者加枳实、厚朴;可选用三七或银杏叶制剂。8、气虚血瘀证 脑梗死后症见面白或萎黄,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细。治法:补益气血,活血通络。常用方剂:补阳还五汤加减。基本处方:黄芪45-90g、当归12g、川芎9g、丹参20g、地龙12g、红花12g、怀牛膝18g、葛根15g。水煎取400ml,水煎取400ml,分2次温服。患肢弛缓无力者加桂枝12g、炮附子6-9g、杜仲18g;言謇或失语加石菖蒲12g、远志9g;气短、纳差加人参9g。9、阴虚风动证 脑梗死后症见烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足心热。舌质红绛或暗红、少苔或无苔,脉细弦或细弦数。治法:育阴潜阳,养肝熄风,活血通络。常用方剂:滋营养液膏。基本处方:麦门冬30g、女贞子20g、旱莲草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、当归15g、石斛15g、白芍20g、熟地黄24g、沙苑子30g、阿胶(烊化)10g、太子参30g、丹参15g。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。烦躁失眠加酸枣仁20g;耳鸣加山茱萸15g;手足灼热加丹皮15g、麦冬30g。也可选用脉络宁注射液等。(四)其他治疗 可以选择针灸、推拿与康复治疗。
失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响,甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。为了规范失眠治疗药物的临床应用,失眠诊疗共识专家组于2004年起草了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识,历经多次修订,于2006年正式发表。该共识对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用。2010年,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家,按照循证医学原则,参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料,结合我国国情,经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南,旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。在临床实践过程中,医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。一、治疗方案推荐强度的划分标准 本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料兼顾国内现有条件下的临床可操作性,对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法,参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素,经专家讨论达成共识进行推荐。推荐的强度分为4级(I级最强,Ⅳ级最弱):I级推荐:基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据,若无禁忌可直接用于临床实践;Ⅱ级推荐基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识,适应证充分时可应用;Ⅲ级推荐:基于循证医学3级证据或专家共识,可在与患者讨论后采用;Ⅳ级推荐:可选择性方案,需告知患者可能的潜在风险,不用于无适应证的患者。二、失眠的定义与分类 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h),同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为:急性失眠(病程≥1个月);亚急性失眠(病程≥1个月,<6个月)和慢性失眠(病程≥6个月)。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标,主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后,仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生,有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系,故近年来提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念,用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。三、失眠的临床评估和诊断(一)临床评估 1.病史采集:临床医师需仔细询问病史,包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况,进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程(l-7为必要评估项目,8为建议评估项目)如下:(1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病,还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病,如皮肤瘙痒和慢性疼痛等;(2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍,以及其他精神障碍;(3)回顾药物或物质应用史,特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史;(4)回顾过去2-4周内总体睡眠状况,包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时问),睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值,不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据;(5)进行睡眠质量评估,可借助于匹兹堡睡眠质量指数( Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQJ)问卷等量表工具;(6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估,排除其他损害日间功能的疾病;(7)针对日间思睡(daytime sleepiness)患者进行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)评估,结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍;(8)如有可能,在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记,记录每日上床时间,估计睡眠潜伏期,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,根据早晨觉醒时间估讨实际睡眠时间,计算睡眠效率(即实际睡眠时间/卧床时间×100%),记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),日间精力与社会功能受影响的程度,午休情况。日间用药情况和自我体验。 2.量表测评:包括自评与他评失眠相关测评量表:(1)ESS;(2)失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index, ISI) ; (3) PSQI; (4) Beck抑郁量表;(5)状态特质焦虑问卷( State Trait Anxiety Inventory, STAI ) ; (6)疲劳严重程度量表( Fatigue Severity Scale) ; (7)生活质量问卷( SF-36);(8)睡眠信念和态度问卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire)。3.客观评估:与健康人相比,失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变,对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差,必要时需采取客观评估手段进行甄别。整夜多导睡眠图(polysomnogram, PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验( multiple sleep latency test, MSLT)用于发作性睡病和日间睡眠过度(EDS)等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪(actigraph )可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域,囿于设备昂贵,在临床实践中尚无法推广(二)诊断 失眠的诊断必须符合以下条件: 1.存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感( non-restorative sleep)。 2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:(1)疲劳或全身不适;(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退;(3)学习、工作和(或)社交能力下降;(4)情绪波动或易激惹;(5)日间思睡;(6)兴趣、精力减退;(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加;(8)紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;(9)对睡眠过度关注。四、失眠的治疗(一)总体目标 尽可能明确病因,达到以下目的:(1)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间:(2)恢复社会功能,提高患者的生活质量;(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险;(4)避免药物干预带来的负面效应。(二)干预方式 失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)。目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏,具有这方面专业资质认证的人员不多,单纯采用CBT-I也会面临依从性问题,所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗,如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等,均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久,但囿于特殊的个体化医学模式,难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性,即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上,开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗(三)失眠的药物治疗 尽管具有催眠作用的药物种类繁多,但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用,但是现有的临床研究证据有限,不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用干治疗失眠。 1. BZRAs:分为传统的苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs, BZDs)和新型非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs, non-BZDs)。BZDs于20世纪60年代开始使用,可非选择性激动γ氨基丁酸受体A(GABAA)上不同的α亚基,具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。20世纪60年代开始,以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗。由于它们对GABAA上的α1亚基更具选择性,主要发挥催眠作用。 (1) BZDs:种类较多,如艾司唑仑( estazolam) ,氟西泮( flurazepam )、夸西泮( quazepam )、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓( chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam )、劳拉西伴( lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam),前5种药物获美国FDA批准用于失眠的治疗。需要注意,在国内三唑仑属一类精神药品管理,不推荐用于失眠的治疗,其他所列BZDs均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间,不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后,在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。 (2) non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆( zaleplon ),具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短,次日残余效应被最大程度地降低,一般不产生日间困倦,产生药物依赖的风险较传统BZDs低,治疗失眠安全、有效,长期使用无显著药物不良反应,但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。 2.褪黑素和褪黑素受体激动剂:褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期,可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍,但由于临床应用尚无一致性结论,故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中,tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂,可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间,可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。此外,雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性,也不会产生戒断症状,故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁障碍相关的失眠,缩短睡眠潜伏期,增加睡眠连续性。与BZDs药物不同,褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。 3.抗抑郁药物:部分抗抑郁药具有催眠镇静作用,在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。(1)三环类抗抑郁药物:阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率,但其同时减少慢波睡眠,不同程度减少REM睡眠,且不良反应多,如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。因此,不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,具有临床耐受性交好,无戒断效应的特点,近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。(2)选择性5-色胺再摄取抑制剂(SSRIs):虽无明确催眠作用,但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期,增加睡眠中的觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状,因此,一般建议SSRIs在白天服用。(3)5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。(4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平(15-30mg/d)能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果,可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。(5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在,在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段,同时联合使用短效BZRAs有益于尽快改善失眠症状,提高患者依从性。例如,唑吡坦和部分SSRIs(帕罗西汀等)联用可以快速缓解失眠症状,提高生活质量,同时协同改善抑郁和焦虑症状。 4.药物治疗的具体建议:药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患者其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。 (1)给药方式:BZRAs一般在夜间睡前给药,每晚服用l次,称之为药物连续治疗。对于慢性失眠患者,从安全角度和服药的依从性方面考虑,提倡non-BZDs药物间歇治疗,即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。间歇治疗具体间隔的频次尚无定论,推荐间歇给药的频率为每周3-5次。至于具体哪一晚给药更合适?基于吡唑坦的临床试验结果认为,应由患者根据睡眠需求“按需”服用(Ⅱ级推荐)。“按需”的具体决策可参考如下标准:①预期入睡困难时:于上床睡眠前5-10min服用;②根据夜间睡眠的需求:于上床后30 min仍不能入睡时服用;③夜间醒来无法再次入睡,且距预期起床时间大于5h,可以服用(仅适合使用短半衰期药物);④根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时),于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。由于药理学机制不同,抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待进一步研究。 (2)疗程:失眠的药物治疗时程没有明确规定,应根据患者情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗,超过4周的药物干预需重新评估,必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。 (3)变更药物:换药指征包括①推荐的治疗剂量无效;②产生耐受性;③不良反应严重;④与治疗其他疾病的药物有相互作用;⑤使用超过6个月;⑥高危人群(有成瘾史的患者)。换药的选择参见序贯治疗方案。 (4)终止治疗:当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如抑郁障碍等)或生活事件相关,当病因去除后,也应考虑停用镇静催眠药物。推荐的停药原则:①避免突然终止药物治疗,减少失眠反弹(Ⅱ级推荐);②停药应逐步减停,有时需要数周至数月,如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)、③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)。 (5)药物治疗无效时的处理:部分失眠患者对药物治疗反应有限,或者是仅能获得一过性睡眠改善。此外,一些失眠患者同时罹患多种疾病,多种药物同时应用存在药物交互反应,干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时,推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)。 (6)推荐的失眠药物治疗策略(⑤-⑧可视为序贯方案):①失眠继发于或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发或伴发疾病;②药物治疗的同时应当帮勒患者建立健康的睡眠习惯;③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药;④如具备条件,应在药物干预的同时进行认知行为治疗(I级推荐);⑤原发性失眠首选短效BZRAs,如吡唑坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐);⑥如首选药物无效或无法依从,更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐);⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等),尤其适用子伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐);⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐);⑨老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)、⑩抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗;⑾对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者,不提倡药物连续治疗,建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式(见下文),同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐)。 5.特殊类型失眠患者的药物治疗: (l)老年患者:老年失眠患者首选非药物治疗手段,如睡眠卫生教育,尤其强调接受CBT-I(Ⅰ级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时,可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)。必需使用BZDs时药物时需谨慎,若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉.、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理,同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始,短期应用或采用间歇疗法,不主张大剂量给药,用药过程中需密切观察药物不良反应。 (2)妊娠期及哺乳期患者:妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料,由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用,必要时可以短期服用(Ⅳ级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎,避免药物通过乳汁而影响婴儿,推荐采用非药物干预手段治疗失眠(I级推荐)。 (3)围绝经期和绝经期患者:对于围绝经期和绝经斯的失眠妇女,应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等,依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。 (4)伴有呼吸系统疾病患者:BZDs由于其呼吸抑制等不良反应,在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征息者中慎用。Non-BZDs受体选择性强,次晨残余作用发生率低,使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道,但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉,复杂性睡眠呼吸紊乱〔complex sleep apnea)者增多,单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生,在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性,减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的CDPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs,必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,但需要进一步的研究。 (5)共病精神障碍患者:精神障碍患者中常存在失眠症状,应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病,不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境,推荐的组合治疗方法包括:①CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等);②抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅲ级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时,以抗焦虑药物为主,必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时,应选择抗精神病药物治疗为主,必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。(四)失眠的心理行为治疗 心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。要完成这一目标,常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果,通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。 1.睡眠卫生教育:大部分失眠患者存在不良睡眠习惯,破坏正常的睡眠模式,形成对睡眠的错误概念,从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用,分析寻找形成不良睡眠习惯的原因,建立良好的睡眠习惯。一般来讲,睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行,不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行。睡眠卫生教育的内容包括: (1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等); (2)睡前不要饮酒,酒精可干扰睡眠; (3)规律的体育锻炼,但睡前应避免剧烈运动; (4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物; (5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目; (6)卧室环境应安静、舒适,光线及温度适宜; (7)保持规律的作息时间。 2.松弛疗法:应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应,因此是治疗失眠最常用的非药物疗法,其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2-3次,环境要求整洁、安静,初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。 3.刺激控制疗法:刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施,恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能,使患者易于入睡,重建睡眠一觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I级推荐)。具体内容:(1)只有在有睡意时才上床;(2)如果卧床20min不能入睡,应起床离开卧室,可从事一些简单活动,等有睡意时再返回卧室睡觉;(3)不要在床上做与睡眠无关的活动,如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等;(4)不管前晚睡眠时间有多长,保持规律的起床时间;(5)日间避免小睡。 4.睡眠限制疗法:很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会,但常常事与愿违,反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间,增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐):(1)减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符,并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20 min的卧床时间;(2)当睡眠效率低于80%时则减少15-20 min的卧床时间,睡眠效率在80%-85%之间则保持卧床时间不变;(3)避免日间小睡,并且保持起床时间规律。 5. CBT- I:失眠患者常对失眠本身感到恐惧,过分关注失眠的不良后果,常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好,这些负性情绪使睡眠进一步恶化,失眠的加重又反过来影响患者的情绪,两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差,改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用,组成失眠的CBT- I。 认知行为疗法的基本内容: (1)保持合理的睡眠期望; (2)不要把所有的问题都归咎于失眠; (3)保持自然入睡,避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡); (4)不要过分关注睡眠; (5)不要因为1晚没睡好就产生挫败感; (6)培养对失眠影响的耐受性。CBT-I通常是认知治疗与行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的综合,同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。C BT-I是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)。(五)失眠的综合于预 药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅具有短期疗效,在随访观察中其疗效可以长期保持。 CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势,后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。 推荐的组合治疗方式(Ⅱ级推荐):首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗,如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物,否则将non-BZDs改为间断用药,治疗全程保持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。(六)传统中医学治疗 失眠在中医学称之为“不寐”。祖国医学认为:天地万物之气与人体之气相通,自然界的阴阳变化也有着昼夜的变化规律,即“天人合一”的理论。天人合一论是祖国医学的精髓,从理论上阐述了自然界与人体睡眠节律之间的协调。正常的睡眠需要人体阴阳气血的协调,脏腑功能的正常运转。中医治疗失眠以“整体观念,辨证论治”作为指导思想,将人作为一个整体,宏观地去看待疾病,认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。因此通常将失眠分为“肝郁化火”、“痰热内扰”、“阴虚火旺”、“心脾两虚”、“心胆气虚”、“心肾不交”等不同的辨证分型,采用不同的治疗法则和方药,充分体现了传统医学个体化治疗的特点。常用的药物有酸枣仁、柏子仁、获苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、桅子、半夏、百合、龙眼肉等等。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。(中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组))